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您可以在此填写使用产品时遇到的不良反应及其他与用药相关的不良事件。
药品不良反应是指合格药品在正常用法用量下，出现的与用药目的无关的有害反应。此外，我们还收集其他与用药相关的不良事件，例如超剂量用药、超适应症用药、禁忌症用药、用药失误、药物相互作用、药品质量缺陷、妊娠暴露等。
如果您身上发生了不良反应，或您觉得自己可能正遭遇不良事件，应及时向医生寻求建议并填写此表。
请您提供真实信息，必要时我公司会安排专业人员与您联系，为您提供服务与支持。我公司会依法收集并上报药品不良反应/事件，在此过程中您的个人信息及隐私会受到保护，请您放心填写。

* 开始之前，请先告诉我们您是谁：

* 作为报告者，您是否愿意接受因这一不良反应/事件与您取得联系

药品不良反应/事件报告表

关于您（报告人）的信息

* 姓名：

* 联系方式：

国家：

您的职业是否为以下医疗专业人士？（若是，则需在不良反应/事件信息处填写因果关系判定）与患者关系（患者或患者亲友页面需提供）：

患者信息

* 姓名：

* 性别：

* 年龄：

出生日期：

身高(cm)：

体重(kg)：

吸烟史：

饮酒史：

药物过敏史：

药品名：过敏症状：

既往药品不良反应：

药品名：不良反应名称：

合并疾病：

合并疾病信息（若有）

疾病名称：

开始时间：

结束时间（若适用）：

术语解释：合并疾病是截止到此次不适/检查异常发生时您患有的疾病或正在处于恢复期的疾病，如高血压、糖尿病等。

合并用药：

合并用药（若有）

药物名称：

开始用药时间：

结束用药时间（若适用）：

药品用法用量：

剂量：

单位：

用法：

用药频率：

生产批号（若适用）：

生产厂家：

术语解释：合并用药是发生上述不适/检查异常前15天内您正在使用或使用过的药物。

* 不良反应/事件信息

* 不良反应/事件名称：

* 不良反应/事件开始日期：

不良反应/事件结束日期（若适用）：

* 不良反应/事件结局：是否为严重不良反应：

严重不良反应判定依据：与产品的因果关系判定（医疗专业人士需提供）：

* 药品信息

* 药品名称：

* 治疗疾病：

药品用法用量：

剂量：

单位：

用法：

用药频率：

生产批号：（如无法获得生产批号请填写不详）

* 用药起始日期：

是否停药：

停药日期：

若未停用，用量有无改变 ?

停药或减量后，反应是否消失或减轻 ?

再次使用此药品后，是否再次出现同样反应 ?

附加信息（不良反应/事件信息）

请详细描述您的用药情况及此次不良反应/事件的发生发展经过和针对此次不良反应/事件所做的检查及处理:

请输入验证码：

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